Ghép Tế Bào Gốc Trong Bệnh Bạch Cầu Cấp

TS. BS Phạm Thị Việt Hương, ThS. BSNT Nguyễn Đình Duy

Khoa Nội trú ghép tế bào gốc

Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec

Lơ xê mi cấp (Bệnh bạch cầu cấp) còn được gọi là bệnh máu trắng là một nhóm bệnh máu ác tính. Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non – ác tính (tế bào blast) trong tủy xương. Sự tăng sinh và tích lũy các tế bào blast dẫn đến hai hậu quả: (1) các tế bào blast lan tràn trong tủy xương làm giảm sinh các tế bào bình thường khác (hồng cầu, tiểu cầu) dẫn đến thiếu máu, chảy máu; (2) các tế bào ác tính lan tràn ra máu ngoại vi và thâm nhập vào các cơ quan khác làm tăng kích thước cơ quan đó (thường gặp gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xương…)

Nguyên nhân bệnh bạch cầu cấp còn chưa rõ ràng, tuy nhiên có một số yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh gồm: (1) tia xạ; (2) hóa chất nhóm benzene; (3) virus HTLV1, HTLV2; (4) tổn thương di truyền: hội chứng Down, Bloom, thiếu máu Fanconi…; (5) lơ xê mi cấp thứ phát sau các bệnh lý huyết học khác như sau rối loạn sinh tủy, sau điều trị u lympho, sau điều trị Hodgkin…

Các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân bạch cầu cấp bao gồm: (1) hội chứng thiếu máu: người bệnh mệt mỏi, xanh xao, hay chóng mặt, choáng ngất…; (2) hội chứng xuất huyết: xuất hiện các nốt, chấm xuất huyết trên da hoặc sau va chạm, nặng hơn có thể chảy máu trong các tạng như chảy máu tiêu hóa, xuất huyết não màng não…; (3) hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, viêm loét kéo dài…; (4) hội chứng thâm nhiễm: gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi, đau xương…

Khi có những triệu chứng như trình bày ở trên, người bệnh cần được khám và tư vấn bởi các bác sỹ chuyên ngành Ung thư – Huyết học để làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán bao gồm các xét nghiệm cơ bản như: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, huyết đồ, các xét nghiệm về đông máu, LDH… Sau đó, nếu cần thiết sẽ làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu hơn gồm: chọc hút dịch tủy xương làm tủy đồ, nhuộm hóa học tế bào slide tủy, công thức nhiễm sắc thể, các đột gen, phân loại miễn dịch, chọc hút dịch não tủy tìm kiếm bằng chứng thâm nhiễm thần kinh trung ương…

Điều trị bệnh bạch cầu cấp cần được thực hiện tại cơ sở y tế có chuyên khoa sâu về ung thư – huyết học, do các bác sỹ được đào tạo chuyên ngành huyết học ung thư và có kinh nghiệm điều trị hóa chất/ghép tế bào gốc (TBG) tạo máu thực hiện, trong điều kiện có phòng cách ly đủ tiêu chuẩn, hồi sức huyết học, có đủ chế phầm máu và các thuốc điều trị chuyên khoa.

Mục đích điều trị: tiêu diệt tối đa tế bào blast để đạt được lui bệnh hoàn toàn, sau đó tiến tới khỏi bệnh bằng phương pháp ghép TBG tạo máu.

Nguyên tắc điều trị : (1) điều trị hóa chất theo phác đồ tiêu chuẩn; (2) liệu trình điều trị chia làm nhiều đợt: tấn công, củng cố, duy trì; (3) phối hợp với các thuốc điều trị nhắm đích trong quá trình điều trị hóa chất. (4) phối hợp ghép TBG khi người bệnh đạt lui bệnh hoàn toàn.

Trong phần này, chúng tôi sẽ giới thiệu với các bạn về phương pháp ghép TBG. Đây là phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi trên thế giới, được chỉ định để điều trị nhiều bệnh lý như đa u tủy xương, u lympho, rối loạn sinh tủy, xơ tủy, suy tủy xương, thalassemia, …. Trong đó, ghép TBG được coi là phương pháp có thể chữa khỏi được bệnh bạch cầu cấp nhờ hiệu ứng mảnh ghép chống lại tế bào ung thư.

Trong bệnh bạch cầu cấp, phương pháp điều trị bằng ghép TBG đồng loài (allogeneic transplantation) là phương pháp được các chuyên gia trên khắp thế giới đưa ra nhằm giúp bệnh nhân có cơ hội được khỏi bệnh, tái hòa nhập với cộng đồng.

Ghép TBG đồng loài phương pháp truyền TBG tạo máu từ người hiến phù hợp HLA hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (thông thường là anh chị em sinh đôi hoặc người thân để có mức độ phù hợp cao nhất), cùng hoặc không cùng huyết thống, sau khi đã điều kiện hóa người bệnh bằng phác đồ hóa chất diệt tủy.

Các bệnh nhân bạch cầu cấp khi có chỉ định ghép, sẽ cần lựa chọn nguồn lấy TBG phù hợp. Hiện này, có 3 nguồn lấy TBG gồm: máu ngoại vi, tủy xương, máu cuống rốn. Việc lựa chọn nguồn lấy TBG sẽ phụ thuộc vào việc có tìm được người cho phù hợp hay không.

Với các kiểu ghép khác khác nhau thì việc lựa chọn người hiến TBG cũng có một số điểm khác biệt. Trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng tính đến thời điểm hiện tại phổ biến 3 kiểu ghép TBG gồm: ghép TBG đồng loài từ người cho hòa hợp hoàn toàn về HLA; ghép TBG đồng loài nửa hòa hợp về HLA; ghép TBG đồng loài từ máu cuống rốn.

Đối với ghép TBG đồng loài từ người cho hòa hợp hoàn toàn về HLA thì người cho TBG thường là anh chị em ruột trong gia đình (khi hai người có ngoại hình giống nhau thì khả năng hòa hợp về HLA là khá cao), khi đó nguồn lấy TBG có thể là từ máu ngoại vi hoặc từ tủy xương.

Đối với ghép TBG đồng loài nửa hòa hợp, người cho TBG có thể là người thân trong gia đình có thể cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống, đơn giản nhất có thể lựa chọn từ bố, mẹ, anh chị em ruột. Nguồn TBG thu thập có thể từ máu ngoại vi hoặc từ tủy xương.

Đối với ghép TBG đồng loài từ máu cuống rốn cần lựa chọn đơn vị máu cuống rốn hòa hợp về HLA từ ngân hàng máu cuống rốn. Do đó nếu gia đình nào đã lưu trữ TBG máu cuống rốn sẽ có khả năng lựa chọn đơn vị máu cuống rốn cao hơn khi tìm ngoài cộng đồng.

Huy động TBG từ máu ngoại vi của người hiến phù hợp HLA bằng các thuốc kích thích sinh bạch cầu. Sau đó, người hiến TBG sẽ được kiểm tra số lượng bạch cầu hàng ngày bằng xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu và đếm số lượng TBG trong đó.

Sau khi số lượng TBG đạt ngưỡng yêu cầu, người hiến sẽ được gạn tách TBG ở máu ngoại vi bằng hệ thống máy gạn tách tế bào, người hiến TBG có thể gạn 2 – 3 lần đến khi đạt được số lượng TBG đủ cho cuộc ghép.

Khối TBG sau khi được gạn tách từ người hiến TBG sẽ cần được xử lý trước khi truyền lại cho người người bệnh hoặc trước khi bảo quản âm sâu.

Khối TBG sẽ được bảo quản bằng 2 phương pháp

Nhiệt độ 2°C đến 8°C: Chỉ trong thời hạn 72 giờ.

Điều kiện âm sâu (-196 độ C): Có thể bảo quản trong thời gian dài, tuy nhiên cần cơ sở vật chất hiện đại.

Vị trí lấy TBG: Ở gai chậu sau trên; hoặc trước trên .

Quy trình: Người hiến phải được gây mê toàn thân. Dịch tuỷ xương hút được cho vào hộp chứa vô trùng có chứa một lượng thuốc chống đông thích hợp hoặc trong bộ kít chuyên dụng. Thể tích dịch tuỷ cần lấy dựa vào cân nặng người bệnh và đảm bảo an toàn cho người hiến. Dung dịch tuỷ sau thu hoạch được lọc qua phin lọc vô trùng để loại bỏ mỡ, mảnh xương nhỏ và các mảnh tế bào vỡ. Ngoài ra, dịch tuỷ xương cần được xử lý trước khi truyền cho người bệnh, nhằm giảm lượng hồng cầu hoặc huyết tương khi có bất đồng hệ nhóm máu ABO giữa người bệnh và người hiến; hoặc chiết tách tế bào CD34+ và loại lympho T của người hiến. TBG từ tuỷ xương được truyền tươi trong vòng 24 giờ sau khi thu hoạch.

Chỉ định ghép TBG máu cuống rốn: Ghép không cùng huyết thống; ghép cho thành viên trong gia đình, đặc biệt cho trẻ em. Bác sĩ sẽ chỉ định xét nghiệm HLA độ phân giải cao để tìm đơn vị máu cuống rốn phù hợp. Do các tế bào máu trong máu cuống rốn chưa phát triển hoàn toàn như ở người trưởng thành, yêu cầu hòa hợp HLA giữa đơn vị máu cuống rốn và người bệnh ít khắt khe hơn so với hai nguồn máu ngoại vi và tủy xương. Ngoài ra, khi cần thiết, người ta có thể kết hợp các đơn vị máu cuống rốn khác nhau để đảm bảo đủ lượng tế bào đơn nhân và TBG tạo máu truyền cho bệnh nhân. TBG máu cuống rốn được thu hoạch ngay sau khi trẻ tách khỏi dây rốn; sau thu hoạch và xử lý TBG máu dây rốn được bảo quản âm sâu

Trước khi được truyền tế bào gốc người bệnh sẽ trải qua quá trình điều trị hóa chất (điều kiện hóa) nhằm mục đích tiêu diệt các tế bào ung thư, đồng thời ức chế/ làm suy giảm tủy xương người nhận giúp các tế bào gốc được ghép có khoảng trống để mọc và phát triển. Có nhiều phác đồ điều kiện hóa khác nhau , việc lựa chọn phác đồ nào sẽ tùy thuộc vào tình trạng mỗi người bệnh, cũng như kinh nghiệm của người thầy thuốc. Giai đoạn này dài khoảng 7 ngày.
Khối TBG sẽ được truyền tĩnh mạch nhanh sau khi kết thúc điều kiện hóa 24 – 48 giờ.
Sau khi được điều kiện hóa và truyền tế bào gốc, người bệnh sẽ trải qua một giai đoạn khó khăn khi số lượng các tế bào hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu rất thấp . Thường từ 12-14 ngày sau truyền , các tế bào gốc bắt đầu mọc trong tủy xương và tăng sinh để tạo ra các dòng tế bào máu ( giai đoạn mọc mảnh ghép) . Tùy thuộc vào mỗi người bệnh, nguồn TBG mà thời gian mọc mảnh ghép khác nhau.Trong thời gian chờ đợi mọc mảnh ghép, người bệnh có nguy cơ cao bị nhiều biến chứng nghiêm trọng..

1. Biến chứng trong quá trình ghép TBG
a. Biến chứng chảy máu
Thường gặp trong giai đoạn chờ mảnh ghép mọc do tiểu cầu, một trong các yếu tố tham gia vào quá trinh đông máu giảm nặng.
b. Nhiễm trùng. Do bạch cầu, một yếu tố giúp cơ thể chống đỡ với các vi khuẩn bị giảm nặng , nhiều khi là bằng không. Bệnh nhân có thể bị nhiễm vi khuẩn, vi nấm hoặc virus.
c. Bệnh ghép chống chủ
Do các tế bào của người cho chống lại các tế bào của người nhận gây ra các ban trên da, các tổn thương trong gan hay đường tiêu hóa. Bệnh biểu hiện bằng sốt, xuất hiện nhiều ban trên da, rối loạn tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa…
d. Tắc tĩnh mạch xoang gan. Là biến chứng hay gặp trong ghép đồng loài. Các biểu hiện hay gặp là tăng cân, gan to và đau, dịch ổ bụng. Xét nghiệm thấy Bilirubin máu tăng cao.
e. Biến chứng thải ghép, mảnh ghép mọc kém. Các biến chứng này biểu hiện bằng giảm các dòng tế bào máu kéo dài.
f. Tái phát bệnh. Mặc dù ghép tế bào gốc đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân ung thư máu nhưng phương pháp này vẫn có một tỉ lệ thất bại nhất định do bệnh tái phát.

1. Truyền máu hỗ trợ
Người bệnh cần được truyền các chế phẩm máu như hồng cầu, tiểu cầu khi các loại tế bào này giảm nặng
2. Dinh dưỡng
Dinh dưỡng là yếu tố rất quan trọng góp phần vào thành công của ca ghép. Thức ăn cần được chế biến, bảo quản, vận chuyển đảm bảo cho đồ ăn không bị nhiễm khuẩn. Trong giai đoạn chờ mảnh ghép mọc, nhiều biến chứng như loét niêm mạc miệng, sốt, tiêu chảy, đau bụng… làm cho người bệnh chán ăn vì vậy cần có chế độ ăn phù hợp cũng như sự động viên của các thầy thuốc.
Dinh dưỡng bằng truyền tĩnh mạch được chỉ định khi ăn uống bằng đường miệng không cung cấp đủ năng lượng hoặc cần cho ruột nghỉ khi bị tiêu chảy…
3. Các điều trị khác bao gồm thuốc ức chế miễn dịch, các kháng sinh dự phòng nhiễm nấm, nhiễm khuẩn…