GSTS Nguyễn Thanh Liêm
I Giới thiệu chung
Chấn thương sọ não là những chấn thương liên quan đến hệ thần kinh do tác động vật lý từ bên ngoài lên não bộ của con người bao gồm chấn thương sọ não kín ( hộp sọ không bị xuyên thủng) và vết thương sọ não ( hộp sọ bị xuyên thủng)
Một nghiên cứu cho thấy mỗi năm nước Mỹ có 1,6 triệu bệnh nhân chấn thương sọ não mới, 52.000 người tử vong và 90.000 người mang di chứng suốt đời [1].
Tại Việt Nam, mỗi năm có 260.000 bệnh nhân bị chấn thương sọ não. Một nghiên cứu của PGS. Phạm Việt Cường và cộng sự trên 2.800 hộ dân ở 7 quận tại Hà Nội xác định chấn thương sọ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong, đặc biệt ở trẻ em dưới 18 tuổi[4]. Tại bệnh viện Việt Đức, mỗi năm điều trị 15.000 bệnh nhân và hơn 1.200 trường hợp tử vong [2].
Chấn thương sọ não do nguyên nhân nào cũng có thể gây tổn thương nhu mô não và để lại các di chứng ở những mức độ khác nhau. Ba cơ chế gây tổn thương nhu mô não bao gồm thiếu máu và thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ, chèn ép não quá lớn và quá nhanh gây tụt kẹt các tổ chức não.
Thiếu máu và thiếu oxy não: Các nguyên nhân tổn thương thiếu máu não hay thiếu oxy não bao gồm:
– Trao đổi khí không đủ vì giảm thông khí hay tắc nghẽn đường khí.
– Giảm tưới máu do áp lực tưới máu não không đủ.
– Phù não tăng gây nên hiện tượng giảm cung cấp oxy tới các nơron.
– Co thắt các mạch máu não lớn sau chấn thương sọ não.
Phù não( các tế bào não tích tụ quá nhiều nước, dãn to) là hậu quả chung của đa số chấn thương sọ não. Đầu tiên, phù não bắt nguồn từ tổn thương ở hàng rào máu não, về sau thêm phù não do độc hại tế bào gây nên bởi rối loạn trao đổi chất điện giải giữa trong và ngoài tế bào.
Hàng rào máu não là một màng sinh học có hai chức năng cơ bản: Cung cấp các chất dinh dưỡng để nuôi tế bào não và ngăn cản các chất có hại cho tế bào não. Trong trường hợp chấn thương não, chức năng khóa của hàng rào máu não bị tổn hại, cho phép việc nhiều tế bài đi ngang qua vào hệ thần kinh trung ương.
Tăng áp lực nội sọ: Tổ chức não cùng với dịch não tuỷ và các mạch máu được nằm trong hộp sọ, một cái hộp kín có thể tích không thay đổi nghĩa là không có khoảng trống để cho các thành phần này có thể giãn nở được. Chính vì lẽ đó mà khi não bị tổn thương phù nề sẽ gây tăng áp lực nội sọ làm giảm áp lực tưới máu não và sau đó gây nên tình trạng thiếu oxy do giảm áp lực tưới máu não.
Tụt kẹt các thành phần của tổ chức não: Khi áp lực nội sọ tăng cao và kéo dài gây chèn ép xảy ra hiện tượng tụt, kẹt các thành phần não qua các khe của tổ chức não gây đe doạ tính mạng bệnh nhân nếu như không được điều trị.
II. Các biểu hiện chính của bệnh
Các biểu hiện tùy thuộc vào vị trí chấn thương , mức độ tổn thương và loại tổn thương. Người bị chấn thương sọ não nhẹ có thể bị đau đầu, chóng mặt, choáng váng, buồn nôn, nôn nhưng thương ftuwj hết. Trường hợp bị có máu cháy chèn ép vào não hoặc đụng dập nhô não nhiều thường bị hôn mê, liệt.
Di chứng sau chấn thương sọ não
Chấn thương sọ não là một vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới. Trong vài thập kỷ qua, những tiến bộ trong chăm sóc sức khỏe giúp cho tỷ lệ sống cao hơn. Tuy nhiên, phần lớn những bệnh nhân sống sót khi bị CTSN mức độ vừa và nặng bị di chứng thần kinh bao gồm giảm chức năng vận động ,tâm thần kinh như thiếu hụt về mặt nhận thức, thay đổi tính cách và tăng nguy cơ mắc bệnh tâm thần ( Hình 1).
Trong một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành trên 666 bệnh nhân bị chấn thương sọ não mức độ vừa và nặng, trầm cảm là một trong những di chứng thần kinh phổ biến nhất sau đó là rối loạn hoảng loạn và rối loạn tâm thần khác (3,4).
III. ĐIều trị kinh điển
Tùy theo loại thương tổn, mức độ tổn thương mà phương pháp điều trị chấn thương sọ não khác nhau.Các bệnh nhân có chảy máu gây chèn ép não với các biểu hiện như giãn đồng tử, liệt… cần tiến hành phẫu thuật để lấy khối máu tụ ngay. Các trường hợp có não bị đụng dập cần được hồi sức,chống phù não, hỗ trợ hô hấp nếu cần. Các trường hợp di chứng sau chấn thương được điều trị bằng tập phục hồi chức năng, có thể kết hợp với châm cứu.
IV. Ghép tế bào gốc phối hợp điều trị chấn thương sọ não
IV.1. Nghiên cứu trên động vật
Việc ghép tế bào gốc đơn nhân tự thân từ tủy xương đã được chứng minh là an toàn và cải thiện các di chứng thần kinh do chấn thương sọ não ở mô hình động vật. Đặc biệt, ghép tế bào đơn nhân tự thân từ tủy xương mang lại hiệu ứng trị liệu tích cực không chỉ ở giai đoạn vừa xảy ra tổn thương, mà còn ở giai đoạn tổn thương thứ phát. Truyền tế bào đơn nhân theo đường tĩnh mạch vào mô hình chuột bị tổn thương não cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong vận động cũng như khả năng nhớ của chuột. Các tế bào gốc khi được truyền vào bên trong cơ thể chuột có xu hướng tập trung ở các mô não bộ bị tổn thương và có các marker bề mặt của hệ thần kinh như NeuN và có khả nặng tạo ra các protein sợi giống như chức năng của các tế bào thần kinh hình sao .Sử dụng tế bào gốc từ mô mỡ của người truyền vào chuột cho thấy khả năng tạo ra các cytokine có khả năng nuôi dưỡng các tế bào thần kinh, đồng thời làm giảm các yếu tố gây hại của các nơron (5,6).
IV.2. Các nghiên cứu trên người.
Năm 2011, Cox báo cáo kết quả truyền TBG-ĐN tự thân từ tủy xương qua đường tĩnh mạch cho 10 trẻ sau 48 giờ sau bị chấn thương sọ não có Glasgow từ 5-8. Kết quả cho thấy không có bệnh nhân nào có biến chứng, theo dõi sau 6 tháng thấy 70% bệnh nhân phục hồi tốt, 30% bị di chứng trung bình hoặc nặng(7) . Năm 2017, Cox báo cáo kết quả truyền TBĐNTX cho 25 bệnh nhân người lớn bị chấn thương sọ não. Kết quả cho thấy ghép TBG-ĐN tự thân từ tủy xương cho bệnh nhân CTSN nặng an toàn, mặc dù có phản ứng phụ nhỏ ở các bệnh nhân nhận liều truyền cao nhất. Các cytokine quan trọng đối với kích ứng miễn dịch tại vùng tổn thương giảm mạnh và bệnh nhân có độ hồi phục cao cũng như tăng khả năng vận động so với nhóm chứng (😎.
IV.3. Phương pháp thực hiện
Chỉ định
– Ghép tế bào gốc có thể tiến hành ở 1 ngay giai đoạn cấp tính hoặc ở giai đoạn di chứng.
– Tình trạng chung ổn định, không có rối loạn đông máu
– Không có nhiễm trùng
Nguồn tế bào gốc
– Tế bào đơn nhân lấy từ tủy xương của người bệnh
– Tế bào gốc trung mô lấy từ mô mỡ hoặc dây rốn của người khác đang lưu trữ tại ngân hàng
Kỹ thuật ghép tế bào gốc
Tế bào gốc có thể được đưa vào ngườ bệnh qua đường truyền tĩnh mạch, qua khoang tủy sống hoặc qua động mạch não. Chúng tôi sử dụng con đường truyền qua khoang tủy sống vì đến được não trực tiếp hơn truyền tĩnh mạch và ít rủi ro hơn truyền qua động mạch.
Nếu ghép bằng tế bào gốc đơn nhân tủy xương thì tiến hành 2 lần mỗi lần cách nhau 6 tháng. Tiến hành hút 350 ml tủy xương của người bệnh từ xương chậu . Sau khi xử lí tách ra tế bào đơn nhân chứa tế bào gốc,khối tế bào này được truyền vào khoang tủy sống.
Nếu ghép tế bào gốc trung mô từ dây rốn lưu trữ ở ngân hàng thì có thể ghép nhiều lần hơn tùy thuộc vào diễn biến của người bệnh, khoảng cách giãu 2 lần truyền từ 2-3 tháng.
Rủi ro khi ghép tế bào gốc
Nói chung tỉ lệ rủi to liên quan đến truyền tế bào gốc như chảy máu, đau, nhiễm trùng rất thấp.
V. Kết quả ghép tế bào gốc
Nhiều nghiên cứu cho thấy ghép tế bào gốc cho bệnh nhân chấn thương sọ não an toàn và hiệu quả. Chunlei Tian và cộng sự năm 2013 đã tiến hành ghép tế bào gốc trung mô tự thân từ tủy xương để điều trị cho 97 bệnh nhân bị di chứng thần kinh sau chấn thương sọ não (24 người ở trạng thái sống thực vật và 73 người rối loạn chức năng vận động). Kết quả cho thấy 38 trên 97 bệnh nhân cải thiện chức năng của não sau truyền. 11 trong tổng số 24 bệnh nhân ở trạng thái sống thực vật có tiến bộ về mặt ý thức. 27 trên 73 bệnh nhân bị rối loạn vận động đã có cải thiện(9).
Tài liệu tham khảo chính
1.Jennett B. Epidemiology of head injury. Archives of disease in childhood 1998; 78: 403–6.
2.Pham CV, Luong AM, Bachani AM, et al. Injury Mortality in Vietnam: Patterns and Trends, 2005-2013. Journal of public health management and practice : JPHMP 2018; 24 Suppl 2 Suda S, Yang B, Schaar K, et al. Autologous Bone Marrow Mononuclear Cells Exert Broad Effects on Short- and Long-Term Biological and Functional Outcomes in Rodents with Intracerebral Hemorrhage. Stem cells and development 2015; 24: 2756–66.
3.Jorge RE, Arciniegas DB. Neuropsychiatry of traumatic brain injury. The Psychiatric clinics of North America 2014; 37: xi–xv.
4.Whyte J, Polansky M, Cavallucci C, et al. Inattentive behavior after traumatic brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society : JINS 1996; 2: 274–81.
5.Suda S, Yang B, Schaar K, et al. Autologous Bone Marrow Mononuclear Cells Exert Broad Effects on Short- and Long-Term Biological and Functional Outcomes in Rodents with Intracerebral Hemorrhage. Stem cells and development 2015; 24: 2756–66.
6.Bedi SS, Walker PA, Shah SK, et al. Autologous bone marrow mononuclear cells therapy attenuates activated microglial/macrophage response and improves spatial learning after traumatic brain injury. The journal of trauma and acute care surgery 2013; 75: 410–6.
7.Cox CS, Baumgartner JE, Harting MT, et al. Autologous bone marrow mononuclear cell therapy for severe traumatic brain injury in children. Neurosurgery 2011; 68: 588–600.
8.Cox CS, Hetz RA, Liao GP, et al. Treatment of Severe Adult Traumatic Brain Injury Using Bone Marrow Mononuclear Cells. Stem cells (Dayton, Ohio) 2017; 35: 1065–1079.
9.Tian C, Wang X, Wang X, et al. Autologous bone marrow mesenchymal stem cell therapy in the subacute stage of traumatic brain injury by lumbar puncture. Experimental and clinical transplantation : official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation 2013; 11: 176–81.